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| 山行目的 | 朝霞市「歩こう会」 | | 集合場所・時間 | 北朝霞駅 ７：４０ | 行動予定
（自由記述） | 09:40 飯能駅 - 10:00 天覧山下 - 10:20 展望台 10:30 - 11:20 171m地点 12:20 - 12:35 高麗峠 12:45 - 13:15 巾着田 13:25 - 13:45 元宿 - 14:05 高麗駅 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天決行 | | 注意箇所・注意点 | 十六羅漢像に迎えられ天覧山（１９５ｍ）へ、 | | 食事 | 昼食・飲み物各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 埼玉県警飯能警察署 | | その他 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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