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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 和田峠茶屋 AM8時30分 | | 行動予定 | 農の駅 08:30 - 08:55 旧和田峠（中山道古峠） 09:05 - 09:44 和田山 09:54 - 10:56 三峰山 11:56 - 12:42 和田山 12:52 - 13:20 旧和田峠（中山道古峠） - 13:33 和田山南峰 13:43 - 13:50 旧和田峠（中山道古峠） 14:00 - 14:17 農の駅
| 行動予定
（自由記述） | よく整備された岩場などない歩きやすい道 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウエア , ヘッドライト, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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