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| 山行目的 | 固有種のサクユリを愛でる | | 行動予定 | 黒島口登山口 11:00 - 12:03 黒島山頂10合目 - 12:06 千代池 - 12:22 表砂漠 - 12:34 山頂分岐 - 12:39 天上山 - 12:42 山頂分岐 - 12:56 天空の丘 - 12:59 不動池 - 13:19 裏砂漠展望地 - 13:25 裏砂漠 - 13:46 黒島展望山 - 13:52 黒島山頂10合目 - 14:26 黒島口登山口
| 行動予定
（自由記述） | 登山口往復はレンタカー予定(宮本さん送迎想定) | | 食事 | 適宜 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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