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| 山行目的 | 陣馬山 | | 集合場所・時間 | 家出発 7：00 | 行動予定
（自由記述） | 藤野駅9：00---陣馬登山口9：30----（一の尾根）----11:30陣馬山12:40-----（栃谷尾根）----14：00陣馬登山口----14：30藤野駅
| | 食事 | 昼食はラーメン | | 計画書の提出先・場所 | 神奈川県警察本部地域部地域総務課（インターネット） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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