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| 山行目的 | 榛名湖周辺の山を登る | | 集合場所・時間 | 榛名湖温泉ゆうすげ | | 行動予定 | 榛名湖温泉 04:00 - 04:02 烏帽子ヶ岳登山口 - 04:09 登山口 - 05:10 鬢櫛山 05:20 - 05:44 登山口 - 06:05 硯岩 06:15 - 06:32 登山口 - 06:49 登山口 - 06:56 烏帽子ヶ岳登山口 - 06:58 榛名湖温泉
| 行動予定
（自由記述） | 早朝登山
下山後、温泉、朝食 | | 緊急時の対応・ルート | 元に戻る | | 食事 | 行動食2 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 携帯トイレ |
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