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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 自宅を４時出発予定 | | 行動予定 | 喜茂別登山口 06:00 - 06:52 林道分岐 - 09:06 休み場 - 11:43 羊蹄山 - 11:47 真狩岳（三角点ピーク） - 11:51 羊蹄山 - 13:16 休み場 - 14:30 林道分岐 - 15:02 喜茂別登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候、トラブル発生時は引き返す | | 食事 | 軽食、行動食
水分２リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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