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| 山行目的 | 初夏の里山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 〔往路〕
06:00 中野市内
07:00 第８駐車場、第２リフト乗り場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 登山口 - 07:30 1106m地点 07:40 - 07:55 1106m地点 08:05 - 08:45 1315m地点 08:55 - 09:05 北山頂 09:15 - 09:55 1026m地点 10:15 - 10:45 1106m地点 10:55 - 11:15 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 急な天候の変化や体調不良の場合、来た道を引返す | | 注意箇所・注意点 | 初夏なのでアブやカなどの虫刺されに注意 | | 食事 | 朝食：自宅か移動する車の中で頂く
昼食；自宅か外食 | | 計画書の提出先・場所 | ヤマレコで山行計画を作成、プリントして家族に渡し周知する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | コーヒーセット |
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