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| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 三国峠登山口 13:00 - 14:01 三国峠 - 15:13 三国山 - 15:53 三国峠 - 16:21 三国峠登山口
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:28 - 08:31 上越橋 - 08:51 三国トンネル分岐 - 08:55 三国峠 - 09:43 三国山 10:03 - 10:35 三国峠 10:36 - 10:40 三国トンネル分岐 - 10:58 上越橋 - 11:02 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 倒木あるも問題なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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