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| 山行目的 | 百名山登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 菅沼登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:47 菅沼登山口 - 07:57 弥陀ヶ池 - 08:02 2298m地点 - 08:39 白根山 08:59 - 09:29 避難小屋 - 09:37 2172m地点 - 09:44 五色沼 - 09:52 弥陀ヶ池 - 10:37 菅沼登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し
五色沼避難小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ |
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