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| 山行目的 | 甘利山、千頭星山 | | 行動予定 | 広河原登山口 08:00 - 08:25 甘利山 - 08:47 南甘利山 08:57 - 09:25 大笹池 09:35 - 10:23 大笹池分岐 10:33 - 12:01 青木鉱泉分岐 12:11 - 12:39 千頭星山 13:09 - 13:29 青木鉱泉分岐 - 14:23 大笹池分岐 14:33 - 14:44 甘利山 14:54 - 15:11 広河原登山口
| | 食事 | 水1.5L
食料1回分
行動食（チョコ、アンパン、煎餅等） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具（黄色）, 地図, コンパス, スマホ, モバイルバッテリー, ザック(緑), ストック, ヘッドランプ（予備電池）, 防寒着, 水1.8L(湯含む), 食料, 行動食, ココヘリ | | 共同装備品 | 救急用品, ツエルト |
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