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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 青木鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 青木鉱泉 → 南精進ケ滝 → 五色ノ滝 → 鳳凰小屋 → 地蔵岳 → 赤抜沢ノ頭 → 観音ケ岳 → 薬師岳 → 林道 → 入口 → 青木鉱泉 (下山) | | 食事 | 昼食（アルファ米）、行動食、水分（1リットル） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドライト, 雨具, ツェルト, 防寒具, 地図 |
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