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| 山行目的 | 沢登り・ピークハント | | 集合場所・時間 | 午前5:00に、白毛門駐車場に、各自自家用車で集合。 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 05:51 -> 05:54 東黒沢 06:10 -> 06:56 ハナゲノ滝 07:07 -> 12:44 白毛門 12:46 -> 13:32 松ノ木沢の頭 13:39 -> 14:59 東黒沢 15:00 -> 15:02 ゴール地点 | | 注意箇所・注意点 | 豪雨・落雷 | | 食事 | 食事は各自準備。
若干の行動食・予備食も持つ。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（群馬県警）、ヤマレコ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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