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| 山行目的 | 登山 | | 行動予定 | あだたら高原スキー場 05:00 - 06:26 薬師岳展望台 - 06:57 表登山口仙女平分岐 - 07:45 安達太良山 - 08:08 峰ノ辻 - 08:31 くろがね小屋 - 08:36 塩沢分岐 - 08:50 勢至平分岐 - 09:06 八ノ字 - 09:32 烏川橋 - 09:47 あだたら高原スキー場 - 09:50 駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は登山中止、最短ルートで戻り | | 計画書の提出先・場所 | 福島県県警察（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, マスク |
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