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| 集合場所・時間 | 09:45 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 09:45 ゲート - 10:10 鞘口峠 - 10:40 1365m地点 - 11:10 三頭山 11:20 - 11:25 御堂峠 11:45 - 11:55 ムシカリ峠 - 12:15 1379m地点 - 13:35 西原峠 13:55 - 14:15 1140m地点 - 14:35 数馬峠（上平峠） 14:55 - 15:55 浅間尾根登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ウインドブレーカ, 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, スパッツ, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, スマホ（GPS), スマホ予備電池, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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