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| 行動予定 | スタート地点 09:00 - 11:13 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 散策 | | 食事 | おにぎり二個 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ココヘリビーコン(031230-017), ガーミン 7x pro(山地図表示), 予備バッテリー(3.6V 10, 000mAh/36Wh), 登山着一式, 登山靴, レインウェア+フリース, 帽子, 手袋, ファーストエイド類, 小型軽量ライト, ガスバーナー, 予備保存食(アルファ米3、行動食など7日分), ポケットラジオ | | 装備備考 | 森林香 |
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