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| 集合場所・時間 | 仙台駅〜（登山口）須川湖 2h10分 | | 行動予定 | 泥炭池入口 11:00 - 11:15 秣岳登山口 - 12:44 秣岳 - 14:20 御駒岳 - 15:41 秣岳 - 16:31 秣岳登山口 - 16:47 泥炭池入口
| 行動予定
（自由記述） | 秣岳登山口〜しろがね湿原 時間あれば栗駒山頂方面へ | | 緊急時の対応・ルート | 予備日：6/22（日） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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