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| 山行目的 | 健康増進、親睦交流 | | 集合場所・時間 | 近鉄名張駅 | 行動予定
（自由記述） | 名張→落合→滝巡り→赤目口 | | 食事 | 昼食各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ガイド地図, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | 医薬品, カメラ |
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