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| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 農の駅 08:00 - 08:25 旧和田峠（中山道古峠） - 09:04 和田山 - 10:06 三峰山 - 10:52 和田山
| 行動予定
（自由記述） | 和田峠 09:37 - 09:55 中山道古峠 - 10:34 和田山北峰 - 11:11 三峰大展望台分岐 - 11:33 三峰山 11:57 - 12:06 三峰大展望台分岐 - 12:31 和田山北峰 12:32 - 12:55 中山道古峠 12:56 - 13:08 和田峠 - 13:09 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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