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| 山行目的 | 会津100名山 | | 集合場所・時間 | 登山口駐車場5：00 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 岩稜帯、スリップ注意 | | 食事 | 各自用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ツエルト, 日帰り装備一式, グローブ, 雨具, ザック, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ６ミリ20ｍロープ（茂） |
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