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| 山行目的 | 泊沢登 | 行動予定
（自由記述） | ■1日目
大場ゲート 09:00 - 19:00 宿泊地
■2日目
宿泊地 09:00 - 09:30 小松原湿原入口 10:00 - 11:00 大場ゲート 11:30 - 12:00 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | ピストンで戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, セルフビレイランヤード, アッセンダー, ハンマーバイル, 渓流シューズ | | 共同装備品 | 30mロープ×1本, コッヘル, バーナーヘッド |
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