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| 行動予定 | 1日目
大弛峠 08:00 - 08:02 大弛小屋 - 08:57 国師ケ岳 - 09:03 天狗尾根分岐 - 10:19 国師ノタル - 11:02 東梓 - 11:35 両門ノ頭 - 12:18 富士見 - 13:00 水師 - 13:14 水源分岐 - 13:43 甲武信ヶ岳 - 13:57 甲武信小屋 （1泊）
2日目
甲武信小屋 08:00 - 08:25 木賊山 - 08:30 徳ちゃん新道分岐 - 09:20 破風山避難小屋 - 10:14 西破風山 - 10:29 東破風山 - 11:18 雁坂嶺 - 11:48 雁坂峠 - 12:27 水晶山 - 14:01 雁峠 - 14:58 亀田林業林道終点 - 16:24 新地平（雁峠入口）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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