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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 04:30 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 鳩待峠 - 05:50 横田代 - 06:40 アヤメ平 - 07:19 土場 - 08:29 竜宮十字路 - 08:59 見晴（下田代十字路） 09:59 - 10:29 竜宮十字路 - 11:09 牛首分岐 - 11:54 山ノ鼻 - 13:14 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, コッヘル, ヘッドランプ, ダウンジャケット, ファーストエイドキット, ガスバーナー, 雨具（上下）(1), 帽子(1), マルチツール(1), コンパス(1), 地図(1), ツェルト(1) |
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