| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 17日深夜 車で東京を出発、土合橋付近に駐車
18日朝 土合橋周辺より湯檜曽川沿い旧道で蓬ヒュッテまで
テント泊
19日 茂倉、一ノ倉、谷川岳山頂を経由して天神平よりロープウェイで下山予定
| | 緊急時の対応・ルート | 蓬ヒュッテ他 途中の避難小屋を利用予定 | | 食事 | 18日昼、夜、
19日朝、昼
予備として、スープ、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
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三角巾 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
１ |
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ビデオカメラ |
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車 |
１ |
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雨具 |
１ |
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