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| 山行目的 | 赤岳開山祭 | | 集合場所・時間 | 07:00 大泉清里スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 大泉清里スキー場 - 07:04 1593m地点 - 07:21 羽衣池 - 07:53 賽ノ河原 - 09:05 牛首山 09:15 - 11:39 赤岳 11:59 - 12:15 2730m地点 - 12:55 大天狗 - 13:35 小天狗（分岐） - 14:07 1855m地点 - 14:43 1593m地点 - 14:48 大泉清里スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 残雪
滑落 | | 食事 | 行動食、昼食、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, アイゼン |
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