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| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 和田峠農の駅
| | 行動予定 | 農の駅 10:00 - 10:25 旧和田峠（中山道古峠） - 11:04 和田山 11:14 - 12:16 三峰山 12:36 - 13:22 和田山 13:32 - 14:00 旧和田峠（中山道古峠） - 14:17 農の駅
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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