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| 山行目的 | 登山 | | 行動予定 | 二荒山神社 06:00 - 07:15 四合目 - 08:48 八合目避難小屋 - 09:35 日光二荒山神社奥宮 - 09:38 太郎山神社 (2461m) - 09:43 日光二荒山神社奥宮 - 10:09 八合目避難小屋 - 10:59 四合目 - 11:43 二荒山神社
| 行動予定
（自由記述） | 二荒山神社中宮祠バス停 11:35 - 11:41 一合目 11:42 - 11:53 二合目 - 12:02 三合目 12:04 - 12:17 四合目 - 12:29 五合目 12:30 - 12:39 六合目 12:45 - 12:56 七合目 13:02 - 13:18 八合目 瀧尾神社 13:19 - 13:34 九合目 - 13:53 二荒山神社奥宮 14:05 - 14:13 九合目 - 14:20 八合目 瀧尾神社 14:21 - 14:33 七合目 14:34 - 14:45 六合目 - 14:51 五合目 - 14:58 四合目 - 15:08 三合目 15:10 - 15:15 二合目 - 15:21 一合目 - 15:25 二荒山神社中宮祠
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止、悪天候変化時は最寄り避難小屋、最短ルートで戻り。 | | 計画書の提出先・場所 | 栃木県警（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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