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| 山行目的 | 登山 | | 行動予定 | 菅沼登山口 04:30 - 06:14 弥陀ケ池 - 07:14 白根山 - 07:49 五色沼避難小屋 - 08:03 五色沼 - 08:24 弥陀ケ池 - 09:28 菅沼登山口
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:23 - 06:28 菅沼登山口駐車場（奥） - 08:01 弥陀ヶ池 08:12 - 08:18 北尾根分岐 08:24 - 09:08 奥白根山 09:14 - 09:59 五色沼避難小屋 - 10:11 五色沼・避難小屋方面分岐 - 10:17 五色沼 - 11:13 弥陀ヶ池 11:14 - 12:17 菅沼登山口駐車場（奥） - 12:21 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止、悪天候変化時は最寄り避難小屋、最短ルートで戻り。 | | 計画書の提出先・場所 | 栃木県警（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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