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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 札幌発
12:00 登山口 | | 行動予定 | 1日目
札内川ヒュッテ 12:00 - 12:26 コイカクシュサツナイ岳登山口 - 15:00 二股 （1泊）
2日目
二股 04:00 - 08:45 夏尾根分岐 - 09:00 コイカクシュサツナイ岳 - 09:14 夏尾根分岐 09:44 - 13:00 二股 13:30 - 15:33 コイカクシュサツナイ岳登山口 - 16:00 札内川ヒュッテ
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返しのみ | | 食事 | 2食分（1日目夜、2日目朝）、非常食として1日分余分にもつ | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリに提出、家族に共有する | | その他 | ツエルト泊（トレッキングポール立て）を行う |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 登山服(1), 手袋(1), ゲーター(1), 登山靴(1), 沢靴(1), 沢靴下(1), タオル(1), ロールペーパー(1), ザック(70L), サイドバック(1), トレッキングポール(1), 食料(2食), 行動食(適量), 非常食(1日分), 水筒(0.5L×2・1L×1), GPS/地図（地形図）(1), 保険証(1), 携帯電話(1), カメラ(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1), シェラフ(夏用1), シェラフカバー(1), コップ(1), 食器(1), スプーン箸(1), ヘッドライト(1), ダウンジャケット(1), ツエルト2ロング(1), テントマット(1), ペグ(12), ガス缶(小1), コッフェル(1), ストーブ(1), 浄水器(1), 予備バッテリ(1), 予備スマホ(1), ライター(1), サブザック(1) |
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