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| 山行目的 | 写真撮影 | | 集合場所・時間 | 3時ジム発、3時20分む宅 | | 行動予定 | 雨飾山登山口駐車場 06:00 - 08:02 荒菅沢出合 08:22 - 10:17 笹平 10:37 - 10:42 薬師尾根分岐 - 11:11 雨飾山 11:41 - 12:00 薬師尾根分岐 - 12:06 笹平 - 13:07 荒菅沢出合 13:27 - 14:55 雨飾山登山口駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 登頂にはこだわらない。多少の雨天は決行 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 積雪あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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