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| 集合場所・時間 | 早戸川の林道 三日月橋先のゲートまで自家用車 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:44 - 08:33 本間橋 - 08:33 本間沢 - 13:59 本間ノ頭 14:05 - 14:19 栂立分岐 14:21 - 14:35 本間ノ頭北西尾根P1106 - 15:29 本間沢 - 15:49 ゴール地点
| | 食事 | 行動食×1 非常食×1 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, 防寒衣, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, 30ｍロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, カラビナ, スリング, 渓流シューズ, ルート図, キャメロット |
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