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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 地蔵峠駐車場
| | 行動予定 | 登山口 08:00 - 08:02 地蔵峠 - 08:29 牧柵ゲート - 08:42 鐘分岐 - 09:36 湯ノ丸山 - 09:43 湯ノ丸山 北峰 - 09:51 湯ノ丸山 - 10:21 鞍部（分岐） - 10:56 祢津分岐 - 11:08 小烏帽子岳 - 11:15 祢津分岐 - 11:35 鞍部（分岐） - 12:03 中分岐 - 12:14 湯の丸キャンプ場 - 12:24 登山口
| 行動予定
（自由記述） |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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