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| 山行目的 | 日帰りハイキング | | 集合場所・時間 | 家出発 ７：３０ | 行動予定
（自由記述） | 太刀岡山登山口駐車場8:30--------11:00太刀岡山12:15-------12:45越道峠-------
------13:15平見城入り口13:20-------14:00太刀岡山登山口駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | おにぎり、カップラーメン持参 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警察本部生活安全部地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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長袖シャツ、フリース |
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ストック |
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水筒 |
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１リットル |
時計 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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車 |
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