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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 上高地バスターミナル - 07:00 明神分岐 - 08:00 徳沢 - 08:20 新村橋 - 09:10 横尾 - 10:10 本谷橋 - 11:20 Ｓガレ - 12:10 涸沢 - 12:15 涸沢ヒュッテ 12:45 - 14:13 取付点 - 15:33 穂高岳山荘（泊）
06:00 穂高岳山荘 - 06:50 奥穂高岳 07:00 - 08:30 紀美子平 08:40 - 10:40 岳沢小屋 10:50 - 11:40 天然クーラー 11:50 - 13:00 上高地バスターミナル - 13:00 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, タオル, ヘルメット | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ツェルト, 携帯トイレ |
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