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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 枝折峠 | | 行動予定 | 1日目
枝折峠 05:00 - 05:34 明神峠 - 06:33 道行山分岐 - 07:22 小倉山 - 08:12 百草ノ池 - 08:58 前駒 - 09:31 駒ノ小屋 - 09:59 越後駒ヶ岳 - 10:16 駒ノ小屋 （1泊）
2日目
駒ノ小屋 08:00 - 08:19 前駒 - 08:44 百草ノ池 - 09:17 小倉山 - 09:58 道行山分岐 - 10:50 明神峠 - 11:11 枝折峠
| 行動予定
（自由記述） | 前泊 | | 緊急時の対応・ルート | 撤退 | | 注意箇所・注意点 | 熱中症、脱水 | | 食事 | 昼食、夕食、朝食、行動食、アミノ酸 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | バッグパック, 手袋, レインジャケット, ミッドレイヤー, ファーストレイヤー, 帽子(1), サングラス(1), 非常用具(1), アミノ酸(2), ストックポール(2), 非常食(1), 携帯電話(1), 時計(1), 水(1), ファーストエイド(1), マルチツール, 虫除け, パラコード, サバイバルシート | | 共同装備品 | ファーストエイド(1), GPS(1), モバイルバッテリー, 地図(1), コンパス(1), カメラ(1), 携帯コンロ＆鍋(1) |
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