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| 集合場所・時間 | 大山公園 | 行動予定
（自由記述） | 大山公園駐車場 07:48 - 08:26 八森山 08:30 - 09:07 高館山 09:28 - 10:11 大山公園駐車場 - 10:11 ゴール地点
| | その他 | やまぶし温泉 ゆぽか |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 飲料, ヘッドランプ, GPS, 時計, タオル, ツェルト, ヘッドランプ(1), 予備電池, 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(山と高原地図)(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(2), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), ストック(1), 時計(1), 非常食, 無線機（コールサインJP3OPN）, エマージェンシーシート（二人用）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1), 車(1), ＧＰＳ(GARMIN etrex 20)(1), ツェルト(2人用)(1) |
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