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| 山行目的 | 健康維持 | | 行動予定 | 吐竜の滝入口 10:15 - 10:23 吐竜の滝 - 12:13 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 吐竜の滝>清里聖アンデレ教会>清泉寮>獅子岩>川俣川渓谷 | | 注意箇所・注意点 | 落石、崩落、倒木など。 | | 食事 | スポーツドリンク500ml。羊羹２個。 | | その他 | 吐竜の滝入り口駐車場に仮設トイレが二つ（和式・洋式各1) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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