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| 行動予定 | 十勝幌尻岳登山口 08:00 - 11:17 十勝幌尻岳 - 13:08 十勝幌尻岳登山口
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氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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