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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 未定 | | 行動予定 | 大源太山登山口 07:00 - 07:22 謙信ゆかりの道分岐 07:42 - 11:19 大源太山 11:49 - 13:51 謙信ゆかりの道分岐 14:11 - 14:27 大源太山登山口
| | 計画書の提出先・場所 | 自宅並びにコンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, ミッドレイヤー, ベースレイヤー, ドライレイヤー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, ウインドブレーカー, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, テルモス, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ツェルト, コッフェル, ストーブ |
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