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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 07:00 二荒山神社入口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 二荒山神社入口 - 08:20 四合目 - 10:50 男体山 11:10 - 12:50 四合目 - 13:50 二荒山神社入口 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスへ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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