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| 山行目的 | 百名山を求め | | 集合場所・時間 | 06:00 三股駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 三股駐車場 - 06:20 三股 - 09:50 2166m地点 10:20 - 12:50 前常念岳 - 13:50 常念岳 - 14:40 常念乗越（泊）
06:00 常念乗越 - 07:10 常念岳 - 07:15 常念岳山頂 - 08:00 2498m地点 - 09:00 2591m地点 - 10:30 蝶槍 - 10:50 2624m地点 - 11:20 蝶ヶ岳 11:50 - 13:30 まめうち平 - 14:50 三股 - 15:10 三股駐車場 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック |
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