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| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 農の駅 09:00 - 09:35 旧和田峠（中山道古峠） - 10:30 和田山 - 11:57 三峰山 - 13:01 和田山 - 13:40 旧和田峠（中山道古峠） - 14:04 農の駅
| 行動予定
（自由記述） | 和田峠 09:32 - 09:50 中山道古峠 09:53 - 10:25 和田山北峰 - 11:01 三峰大展望台分岐 - 11:18 三峰山 11:37 - 11:50 三峰大展望台分岐 - 12:21 和田山北峰 - 12:45 中山道古峠 12:46 - 13:01 和田峠
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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