| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 武尊神社駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 武尊神社駐車場７:３０−須原尾根分岐ー手小屋避難小屋９:１０−11:３０武尊山12:00‐剣が峰山―武尊沢徒渉点14:00−須原尾根分岐15:00−15:30武尊神社駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 避難小屋で引き返す | | 食事 | 日帰りの為各1食 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
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山岳保険 /
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