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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 明浄院 → 神力坊 → 肝心坊 → 中適坊 → 晴雲坊 → 七面山 → 晴雲坊 → 中適坊 → 肝心坊 (下山) | | 食事 | カロリーメイト1箱 飴1袋 おにぎり２つ フルグラ300g 水２リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック，コッヘル，燃料，コンパス，地図，雨具，着替，ファーストエイドキット，携帯， |
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