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| 集合場所・時間 | 08:30 軍畑駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 軍畑駅 - 09:00 高源寺 - 10:00 高水山 10:20 - 10:55 岩茸石山 11:25 - 12:05 惣岳山 12:15 - 13:00 383m地点 13:10 - 13:40 御嶽駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ（橙）, ズボン（タン）, 靴下, グローブ, 雨具（緑）, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル, フリース（水色）, ウィンドブレーカー（橙色） |
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