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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 黒姫山 大橋林道口駐車場 | | 行動予定 | Point 06:00 - 06:59 林道終点 07:09 - 08:10 新道分岐 08:20 - 11:06 大池分岐 11:16 - 11:38 黒姫山 11:48 - 12:01 大池分岐 12:11 - 13:54 新道分岐 14:04 - 15:17 古池 15:27 - 15:50 大橋登山口 16:00 - 16:07 Point
| 行動予定
（自由記述） | ヤマレココースタイムの1.3倍計算 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す（緊急時は大池方面には下らない。林道方向へ戻る）
| | 注意箇所・注意点 | 大池周辺は泥濘に注意 | | 食事 | 確実予備食を持つ事 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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