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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 04:00 筑波神社入口 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 筑波神社入口 - 04:10 筑波神社前 04:20 - 04:25 宮脇 04:35 - 05:45 男女川源流 06:05 - 06:35 御幸ヶ原 06:55 - 07:05 男体山 09:05 - 09:15 御幸ヶ原 09:45 - 10:05 女体山 10:35 - 11:15 弁慶茶屋跡 11:45 - 12:35 分岐 - 12:50 筑波神社前 | | 緊急時の対応・ルート | ケーブルカーで下山 | | 食事 | 3食分の非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山道ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, 無線機 |
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