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| 集合場所・時間 | いわかがみ平駐車場 | 行動予定
（自由記述） | いわかがみ平 05:22 - 06:45 東栗駒山 - 07:16 東栗駒分岐 07:19 - 07:41 中央・東栗駒コース合流地点 07:42 - 07:53 栗駒山 - 08:05 気象庁火山監視カメラ 08:14 - 08:54 栗駒山 - 09:02 中央・東栗駒コース合流地点 09:03 - 10:06 いわかがみ平
| | 注意箇所・注意点 | 迷い無し | | その他 | 新湯温泉は１０時から ６００円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池, 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(山と高原地図)(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料, ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(2), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), ストック(1), 時計(1), 非常食, 無線機（コールサインJP3OPN）, エマージェンシーシート（二人用）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1), 車(1), ＧＰＳ(GARMIN etrex 20)(1), ツェルト(2人用)(1) |
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