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| 山行目的 | 大岳のピークハント | | 行動予定 | 大河原峠 05:30 - 06:03 双子山 - 06:31 双子池ヒュッテ - 08:19 大岳 08:29 - 09:34 北横岳北峰 - 09:36 北横岳南峰 - 09:39 北横岳北峰 09:49 - 10:49 亀甲池 - 11:07 天祥寺原 - 11:45 大河原ヒュッテ - 11:46 大河原峠
| 行動予定
（自由記述） | 余裕があったら将軍平から蓼科山も行こうかな。 | | 注意箇所・注意点 | 大岳周辺の岩場に気を付ける |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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