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| 山行目的 | ピークハント | | 行動予定 | 大曲登山口 04:00 - 05:10 諏蛾守越 05:20 - 05:58 三俣山西峰 06:08 - 06:36 三俣山 06:46 - 07:07 北峰 07:17 - 07:43 三俣山 07:53 - 08:07 三俣山南峰 08:17 - 08:31 三俣山IV峰 08:41 - 09:20 諏蛾守越 - 10:05 大曲登山口
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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