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| 山行目的 | スピードハイク | | 集合場所・時間 | 07:30 水場 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 水場 - 08:40 五合目（焼松） - 09:40 六合目（展望台） - 10:20 1586m地点 - 11:10 前巻機山（ニセ巻機） - 11:20 避難小屋 - 12:00 井戸尾根コース分岐 - 12:10 巻機山 - 12:20 井戸尾根コース分岐 - 12:40 避難小屋 - 12:50 前巻機山（ニセ巻機） - 13:20 1586m地点 - 13:45 六合目（展望台） - 14:25 五合目（焼松） - 15:15 水場 | | 緊急時の対応・ルート | 途中敗退 | | 計画書の提出先・場所 | 桜坂駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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